下記のフォームに必要事項をご記入の上、お申込みください。
*は必ずご入力ください。
お名前*
お名前(フリガナ)*
生年月日*
実家住所* (鹿角市以降をご記入ください)
秋田県鹿角市
ご住所*
郵便番号
ご住所
建物名等
電話番号*
メールアドレス*
メールアドレス(確認用)*
出身高校*
選択してください花輪高校十和田高校小坂高校大館鳳鳴高校大館桂桜高校大館国際情報学院その他
現在の職業*
選択してください専門学生短大生大学生会社員自営業公務員パート・アルバイト無職その他
備考(フリーメッセージ)*